Z jednání RVPPK - Drogově závislé matky, jejich charakteristika a jejich děti
prim. MUDr. Jaroslava Lukešová, Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií při FTN
Dětské centrum poskytuje komplexní odbornou, zdravotní, výchovnou a psychologickou péči, sociální poradenství a krizovou intervenci dětem ohroženým prostředím (drogy, fetální alkoholový syndrom /FAS a NAS/, fetální alkoholový efekt /NAE/, syndrom týraného dítěte aj.), dětem s různým typem postižení a také matkám kojícím, těhotným nebo nezletilým, které se akutně nacházejí v těžké situaci, nebo matkám, které jsou závislé na návykových látkách a jsou motivovány k léčbě.
Dětské centrum má k dispozici dvanáct rodinných buněk, jednu garsoniéru, dva zácvikové byty, dvě standardní oddělení, 25 lůžek okamžité pomoci a malou mateřskou školku pro deset dětí. Celková kapacita centra je 140 lůžek.
Indikace k přijetí do Dětského centra jsou zdravotní, sociální a zdravotně sociální. Pobyt může být buď na základě soudního rozhodnutí, nebo dobrovolný.
Dětem poskytujeme péči podle individuálních programů, s úspěchem využíváme doplňkové programy, jako je muzikoterapie, hipoterapie, terapie loutkou, canisterapie a plavání.
Rodinám a dětem, gravidním ženám, kojícím matkám, které se ocitly akutně v tíživé situaci, umožňujeme krátkodobý azyl a podpůrnou péči. Azylový pobyt před porodem nabízíme matkám, které chtějí své těhotenství utajit a uvažují o souhlasu s adopcí dítěte. Matkám nezkušeným, simplexním nebo handicapovaným můžeme pomoci zacvičit se v péči o dítě. Tento zácvik nabízíme též adoptivním rodičům či pěstounům. Během pobytu pracujeme s klienty formou individuální nebo skupinové terapie.
Specifickou skupinu v Dětském centru jsou těhotné drogově závislé ženy a matky. První dítě, u kterého byla jasně potvrzena droga, jsme přijali v roce 1995. V současné době má v rodinné a osobní anamnéze drogy 30 až 50 % přijímaných dětí. U 15 až 20 % se projeví neonatálním abstinenčním syndromem (NAS, poprvé popsán v roce 1959). Podle naší zkušenosti se drogy týkají všech sociálních vrstev; řada matek by zvládla vystudovat střední školu, některé i vysokou.
Proč tyto matky selhaly?
- selhání biologické matčiny rodiny (nezájem rodičů, rodiny, patologický vzorec biologické rodiny);
- odchod jednoho z rodičů, především ve věku dítěte 10–14 let (rozchod, rozvod, úmrtí);
- hyperprotektivní výchova rodičů;
- nezvládnutí rodičovství.
Hlavním cílem naším i všech spolupracujících institucí je pokus o sanaci. Úspěch lze předpokládat v situaci, je-li zaručen primární kontakt matky a dítěte, dítě je u matky na prvním místě, teprve poté následuje partner (otec dítěte). Je vždy dobře, má-li klientka širší rodinné zázemí a členové rodiny jsou připraveni do sanace vstoupit. Nemělo by jít o živelné rozhodnutí. Úspěch lze očekávat u matek, které jsou schopné komunikace, spolupracují, dokážou plnit výchovná doporučení a jsou schopné sebereflexe.
Pokud matka v primárním kontaktu upřednostňuje partnera před dítětem, jeví se sanace nejistá. Výsledek je nejistý také tehdy, jestliže matka nemá podporu rodiny, není schopna otevřené komunikace a sebereflexe, nerespektuje jakákoli pravidla a doporučení, odmítá spolupráci a nemá zajištěné materiální zázemí.
Problém dětí drogově závislých rodičů může být krátkodobý (průběh poporodní adaptace může být bez obtíží až po těžký NAS, včetně křečí ). Hovoří se však také o vlivu dlouhodobém, který se může projevovat jako hyperaktivita, nesoustředěnost, dráždivost, poruchy řeči, pomalejší tempo, ADHD. V rámci našeho pilotního programu sledujeme aktuální psychomotorický vývoj, maturaci CNS a zdravotní rizika. U dětí s odstupem času hodnotíme zdravotní stav, psychomotorický vývoj, zařazení do školního procesu, zachycujeme a analyzujeme další poruchy, které se postupně objeví. Výše popsaná rizika jsme zatím v našem souboru významněji nezaznamenali.
Ze čtrnáctileté zkušenosti Dětského centra vyplývá, že odolnost, respektive tolerance k droze je u těhotné ženy i plodu individuální. Klinické projevy u novorozenců a malých kojenců, včetně následného psychomotorického vývoje, nemusejí odpovídat délce doby, kdy matka drogy užívala. Na rozdíl od uživatelů drog u nich nepozorujeme lineární závislost. Děti drogově závislých rodičů vykazují významně lepší dlouhodobou prognózu než děti rodičů alkoholiků. Stejné zkušenosti popisují ve svých studiích Německo a Kanada. Nelze však zpochybnit, že drogy představují zdravotní a sociální riziko. Špatná prognóza je u dětí žijících v negativním rodinném prostředí se všemi následky zdravotními, sociálními a psychosomatickými. Další faktor, který ovlivňuje vývoj dítěte, je také genetická výbava rodičů (shodné s problematikou alkoholismu), včetně jejich mentálního potenciálu.
Ve snaze pomoci uživatelkám drog a jejich dětem s návratem do normálního života spolupracujme dlouhodobě s institucemi, včetně nestátních, které se této problematice věnují.
Projekt je určen především motivovaným gravidním ženám, matkám a jejich dětem, které jsou ohrožené závislostí. Základní myšlenkou projektu je poskytnout jimakutní následnou péči. Zajistit dítěti a matce klidné prožití prenatálního a postnatálního období a období šestinedělí, včetně adekvátní péče o dítě i matku z pohledu komplexní péče. Cílem je především sanace prostředí, v němž matka žije, její integrace společně s dítětem do společnosti, s podmínkou trvalé abstinence. Chceme, aby matka během pobytu získala dovednosti v péči o dítě a naučila se nést za sebe i za něj odpovědnost. Klademe důraz na podpůrné vedení a práci s rodiči tak, aby dosáhli zvýšení svých rodičovských kompetencí.
Program zahrnuje diagnostický, zácvikový a terapeutický program (individuální nebo skupinový) pro závislé matky, zdravotní péči pro matky a jejich děti. Dále zajišťujeme prevenci, kurativu a poradenství pro závislé matky (v ústavním programu ) a jejich děti, sociální poradenství, krizovou intervenci, bezplatnou nonstop linku, služby dobrovolníků.
Matky přicházejí do dětského centra ze tří důvodů
- Matka je evidovaná v kontaktním centru ještě před graviditou nebo porodem.
- Evidence neexistuje, problém drog je zjištěn až na gynekologicko-porodnickém oddělení (pozitivní OA matky, průběh porodu, NAS aj.).
- Důvodem přijetí není droga, ale jiná diagnóza (dítě ohrožené prostředím, opakované hospitalizace dítěte, nezájem o dítě v nemocnici, alkohol v rodině, dlouhodobé zanedbávání, úraz či opakované úrazy dítěte, trestná činnost rodičů aj.).
Podmínky spolupráce Dětského centra s matkou (rodiči) mají pevný řád a jsou závislé na způsobu léčby a komunikaci, motivaci a vůli rodičů; zde především v první řadě na spolupráci s matkou. Matka souhlasí s přijetím do Dětského centra společně s dítětem a jsou doporučeni k přijetí. Část těchto dětí je zde umístěna na základě soudního rozhodnutí. Domníváme se společně s odborníky (např. z o. s. SANANIM ), že pro matku je soudní rozhodnutí velmi významným motivačním a výchovným prvkem. Dobrovolný pobyt je také možný, ale musí zde být již velmi zodpovědný, kvalitní přístup matky k rodičovství. Pokud matka nesouhlasí se svým pobytem nebo není doporučena AT zařízením, je téměř vždy dítě umístěno v Dětském centru na základě soudního rozhodnutí. Dětské centrum umožňuje matce být s dítětem v pravidelném kontaktu, přičemž přihlíží k časové náročnosti její terapie, kterou určuje protidrogové centrum (ambulantní léčba, stacionární léčba).
Pokud matka nespolupracuje ani tímto způsobem a je pro ni větší motivací partner než dítě, ztrácí o dítě zájem a zapomíná na něj, dítě většinou odchází do náhradní rodinné péče.
Podmínky přijetí matkys dítětem do Dětského centra jsou přesně definovány a participuje na nich OSPOD, kontaktní osoba centra, Dětské centrum a dále dle potřeby gynekologicko-porodnické oddělení, pediatr, praktický lékař aj.
Pokud matka chce být přijata spolu s dítětem, musí splnit následující podmínky: abstinovat, projít detoxifikací, nastoupit do některé formy terapie drogově závislých, získat doporučení kontaktní osoby, gynekologicko-porodnického oddělení, OSPODu. Je žádoucí, aby všichni společně ve snaze jí pomoci vytvořili pro klientku a její dítě individuální program sanace, který ji vyvede z bludného kruhu závislosti.
U matek provádíme během pobytu náhodné odběry, hlavně po opakovaných propustkách mimo zařízení (bez dítěte). Jeden pozitivní nález oddaluje termín propuštění a případný následný přechod do terapeutické komunity. Opakovaný pozitivní nález vylučuje klientku z programu. Tato situace se řeší okamžitě a všichni, kdo na případu spolupracují, jsou o ni informováni. Matku propouštíme, dítě zůstává. Jeho další osud je matčiných v rukou a závisí na její vůli začít znovu.
Pobyt v Dětském centru je bezplatný, včetně stravy. Matka si hradí pouze hygienické potřeby pro sebe a dítě. Pokud splnila všechny podmínky pobytu, odchází většinou do terapeutické komunity s dítětem, ve výjimečných případech do domácí péče.
Pokud je dítě v Dětském centru umístěno bez soudního rozhodnutí, je do terapeutické komunity s matkou propuštěno. Jestliže je zde umístěno na základě soudního rozhodnutí, odchází do terapeutické komunity na propustku s naším souhlasem a se souhlasem OSPODu. Propustka musí být časově omezená a pravidelně jednou za 14 dní prodlužována. Dětské centrum musí mít od praktického lékaře pro děti a dorost pravidelnou informaci o zdravotním stavu dítěte a musí znát prostředí terapeutické komunity.
V současné době má 50 % dětí umístěných v Dětském centru potvrzenou pozitivní anamnézu návykových látek u rodičů. Klinické příznaky jsou u dětí poměrně nespecifické, část jich prožívá neonatální alkoholový syndrom na novorozeneckém oddělení. Děti s tímto syndromem přicházejí do centra až za 2 až 3 týdny po narození. K nejčastějším projevům u dětí v Dětském centru po přijetí z novorozeneckého oddělení patří: dráždivost, třes (hrubý, jemný), hypertonie, neklid přetrvávající až 3 až 6 měsíců, vysoce laděný pláč, problémy s tolerancí stravy, méně často tachypnoe, náhlé poruchy dýchání. Terapie neonatálního alkoholového syndromu je u všech návykových látek podobná. Hovoříme o tzv. “komfortu novorozence, kojence“: ticho, klid, pološero, pevné balení, poloha v závěsu, dudlík a v krajním případě monitoring vitálních funkcí a parametrů vnitřního prostředí. Ošetřující osoba musí dítěti věnovat zvýšenou péči. Farmakoterapie je indikována na novorozeneckém oddělení a má standardní pravidla. Růstová retardace, kterou jsou děti ohroženy v důsledku kontinuální hypoxie v průběhu gravidity, je většinou kompenzována koncem prvního roku věku dítěte.
Drogově závislé rodiče ohrožuje mimo jiné řada infekčních chorob, které představují i riziko pro jejich nenarozené děti. Jsou to především virové hepatitidy, lues, HIV. Největší problém z pohledu Dětského centra jsou matčiny infekce, které je možné přenést na plod nebo na již narozené dítě. Hrají také zásadní roli při rozhodování náhradních rodičů, zda dítě s těmito riziky přijmou. Vlastní rodina, až na výjimky, přijímá dítě bez výhrad.
V praxi se setkáváme s řadou zdravotně-etických problémů, především v souvislosti s hepatitidou C, a to nejenom u laické, ale i odborné veřejnosti. Nejčastější otázky a obavy veřejnosti týkající se této hepatitidy u našich malých kojenců jsou: vznik cirrhosy jater nebo hepatomu za dvacet let, je-li hepatitida typu C potvrzena; kontroly do tří let věku u dětí, které mají pozitivitu protilátek proti HCV; možnosti přenosu, hlavně mikrotraumaty, slinami; chování v širší rodině; malá zkušenost s dětskou klientelou; obavy a mýty o nutnosti izolace dítěte; rukavicový režim atd. Podobné otázky se objevují i tehdy, má-li matka některou pohlavní chorobu nebo HIV. Je nutné problematiku podrobně rozebrat, poukázat na rizika, ale i na zavádějící interpretaci. Je také potřeba vyloučit hysterii, a pokud to je alespoň částečně možné, nejistotu budoucích rodičů.
prim. MUDr. Jaroslava Lukešová
Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií při FTN
Sulická 120
140 00 Praha 4-Krč
e-mail: kojenecky.ustav@ftn.cz
Webové stránky: www.detsky-usmev.cz, www.ftn.cz
Zasedání RVPPK 24.3.2011